隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，畢節(jié)市已全面啟動了城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場報(bào)銷管理，切實(shí)解決了廣大參保病人醫(yī)療費(fèi)用墊付難、報(bào)銷難問題?，F(xiàn)就市一醫(yī)醫(yī)保住院現(xiàn)場報(bào)銷管理中2017年省市有關(guān)醫(yī)保管理政策與大家分享。

一、可納入現(xiàn)場報(bào)銷對象

1.城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）。畢節(jié)市內(nèi)七縣兩區(qū)一管委（七星關(guān)區(qū)、金海湖區(qū)、百管委、大方縣、赫章縣、織金縣、金沙縣、黔西縣、納雍縣、威寧縣）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

2.城鎮(zhèn)職工。一是畢節(jié)市內(nèi)七縣兩區(qū)一管委（七星關(guān)區(qū)、金海湖區(qū)、百管委、大方縣、赫章縣、織金縣、金沙縣、黔西縣、納雍縣、威寧縣）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)參保人員。二是畢節(jié)市外的在參保地開通貴州省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的貴州省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

二、現(xiàn)場報(bào)銷需提供的資料

1.城鄉(xiāng)居民。 ①“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療證”，②“身份證”或“戶口簿”，③轉(zhuǎn)診單，④身份確認(rèn)單，⑤《無他責(zé)任的意外傷害調(diào)查證明》（因意外傷害住院者），⑥病種確認(rèn)單（按病種付費(fèi)重大疾病住院者），⑦出院記錄。

入院時(shí)不能提供以上證件的，在出院前必須補(bǔ)齊持相關(guān)證件到住院處辦理系統(tǒng)登記，如果出院前仍不能提供相關(guān)證件者，財(cái)務(wù)科將視為自費(fèi)病，并于當(dāng)月下旬進(jìn)行劃帳處理。2017年出生且已預(yù)買醫(yī)保但未入戶的嬰兒可憑出生證代替戶籍證明用，無出生證及無戶籍者不預(yù)報(bào)銷。

2.城鎮(zhèn)職工?；踞t(yī)療保險(xiǎn)：①社會保障卡（醫(yī)?？ǎ崔k理社會保障卡者，可憑參保地社保局出具的臨時(shí)就醫(yī)通知辦理住院，②《無他責(zé)任的意外傷害調(diào)查證明》（因意外傷害住院者）；生育保險(xiǎn)：①社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?、②生殖保健服務(wù)證（準(zhǔn)生證）。工傷保險(xiǎn)：①工傷病人就醫(yī)通知單，②有效“身份證”， ③工傷認(rèn)定決定書。

三、起付線

1.城鄉(xiāng)居民。普通住院，有轉(zhuǎn)診單的400（精準(zhǔn)扶貧對象300）元/次，無轉(zhuǎn)診單的1000（精準(zhǔn)扶貧對象600）元/次；貴州省24種省級重大疾病及省市重大疾?。ㄋ袗盒阅[瘤）住院，無起付線；大病保險(xiǎn)，普通農(nóng)戶4000元/年度，精準(zhǔn)扶貧對象3000元/年度。

2.城鎮(zhèn)職工?；踞t(yī)療保險(xiǎn)：在職職工200元/年度，退休職工100元／年度；生育保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)：無起付線。

四、報(bào)銷比例

１.城鄉(xiāng)居民。

普通病種：有轉(zhuǎn)診單者（直接來院的危急病人，經(jīng)治科室需在3天內(nèi)向病人家屬提供危急證明并交代病人到參合縣區(qū)合醫(yī)辦辦理轉(zhuǎn)診單），起付線以上政策范圍內(nèi)70%，精準(zhǔn)幫扶對象（特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村計(jì)生“兩戶”、80歲以上低保人員）起付線以上政策范圍內(nèi)80%，其他精準(zhǔn)幫扶對象（如低保人員等）起付線以上政策范圍內(nèi)75%；無轉(zhuǎn)診單者，起付線以上政策范圍內(nèi)55%。

重大疾病。省級規(guī)定的24種重大疾病，其中12種按病種付費(fèi)的重大疾病在病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不受目錄限制，按80%報(bào)銷；其他惡性腫瘤患者，政策范圍內(nèi)80%（即受目錄限制）。

產(chǎn)科分娩。按縣定單病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用限價(jià)報(bào)銷，即平產(chǎn)2700元/次，陰道手術(shù)產(chǎn)3000元/次、首次剖宮產(chǎn)4700元/次、二次剖宮產(chǎn)5000/次，七星關(guān)非農(nóng)業(yè)戶口分娩實(shí)行定額報(bào)銷（即平產(chǎn)500元/次，首次剖宮產(chǎn)2100元/次，二次剖宮產(chǎn)2350元/次）。

6種產(chǎn)科危重除外，按普通住院規(guī)定報(bào)銷：產(chǎn)科失血性休克，且血色素≤7克或輸血400ml以上（含400ml；子癇或重試子癇前期；子宮破裂；感染性休克；DIC；心、腦、肝、腎等器官功能衰竭）。

2.城鎮(zhèn)職工。

醫(yī)療保險(xiǎn)：基本階段起付線以政策范圍內(nèi)上80%、大病階段政策范圍內(nèi)90%，超大病階段政策范圍內(nèi)85%；

生育保險(xiǎn)：生育基金定額支付，即平產(chǎn)住院2000元／次，剖宮產(chǎn)住院5000元／次，合并有產(chǎn)科危重癥按醫(yī)療保險(xiǎn)比例報(bào)銷；

工傷保險(xiǎn)：除符合18個(gè)骨科病種及６個(gè)塵肺病單病種住院管理的實(shí)行定額支付外，其他情況的住院，按政策范圍內(nèi)100%報(bào)銷。

五、意外傷害責(zé)任認(rèn)定流程

1.城鄉(xiāng)居民。

七星關(guān)區(qū)：首診醫(yī)師如實(shí)填寫《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷調(diào)查情況表》（ＯＡ下載）——交代病人或家屬到醫(yī)保辦復(fù)核——到參合地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)作無他方責(zé)任認(rèn)定——交管床醫(yī)師——出身份確認(rèn)單——交住院處結(jié)算；

金海湖區(qū)、百管委、大方縣、赫章縣：首診醫(yī)師交代病人或家屬到參合地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦理無他方責(zé)任認(rèn)定手續(xù)——交管床醫(yī)師——出身份確認(rèn)單——送住院處結(jié)算。

其他縣區(qū)：首診醫(yī)師交代病人或家屬全自費(fèi)后到參合地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

２.城鎮(zhèn)職工。首診醫(yī)師向病人或家屬提供《畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工參保人員意外傷害調(diào)查表》（ＯＡ下載）——交代病人或家屬按要求填寫后——到用人單位復(fù)核——參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作無他方責(zé)任認(rèn)定——交管床醫(yī)師——送住院處結(jié)算。

六、住院辦理流程

參保參合病人到門診大廳就診，經(jīng)接診醫(yī)師確診符合住院條件者，醫(yī)生開具入院通知單（以病人醫(yī)療證卡上信息為準(zhǔn)）——交代患者到住院處確認(rèn)身份、預(yù)交部分押金辦理入院手續(xù)——相應(yīng)科室診療——辦理出院手續(xù)（收回證卡）。

對職工工傷患者，需持社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具工傷病人就醫(yī)通知書及有效患者身份證，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦初審后納入工傷管理，醫(yī)療費(fèi)由病人或單位先行墊付，若患者住院期間能提供《工傷認(rèn)定決定書》的，可納入醫(yī)院現(xiàn)場報(bào)銷。

七、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理及流程

嚴(yán)格按照畢節(jié)市第一人民醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定（試行）（畢市一醫(yī)【2017】11號）規(guī)定執(zhí)行。

轉(zhuǎn)出病人。

按照《三級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求及衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門的規(guī)定，凡屬我院能診治的病人，不得向外轉(zhuǎn)院（病人或家屬要求轉(zhuǎn)院的必須由其提出書面申請）；確因我院技術(shù)或設(shè)備條件不能診治，病人及家屬愿意轉(zhuǎn)院者，經(jīng)治科室在3日內(nèi)向病人出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（由科主任或?qū)I(yè)主任把關(guān)簽字），并交代到醫(yī)院醫(yī)保辦審核備案后到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審批（流程：管床醫(yī)師在OA下載《新農(nóng)合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）醫(yī)院證明》或《畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》填寫——科主任（專業(yè)主任審核簽字）——醫(yī)保辦——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。

轉(zhuǎn)入病人。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：普通轉(zhuǎn)入，對未持轉(zhuǎn)診單入院的患者首診醫(yī)師要及時(shí)告知病人或家屬回參合縣區(qū)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單（持由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診經(jīng)合醫(yī)辦審核生成轉(zhuǎn)診單）。急診轉(zhuǎn)入：對符合危急疾病的，首診醫(yī)師在入院3日內(nèi)向病人提供《危急證明》，交代其及時(shí)到醫(yī)院醫(yī)保辦審核，入院5日內(nèi)到參合地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診單。

八、報(bào)銷范圍（據(jù)不同參保類型選用相應(yīng)目錄）

①符合貴州省城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合基本醫(yī)療藥品目錄的藥費(fèi)。    

②符合貴州省城鎮(zhèn)職工、農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定的診療費(fèi)用。

③符合貴州省城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合用醫(yī)用耗材目錄的費(fèi)用（城鄉(xiāng)居民醫(yī)用材料報(bào)銷實(shí)行按單價(jià)分段設(shè)置起付政策。如下表）。

對當(dāng)次住院使用單個(gè)特殊醫(yī)用材料單價(jià)超過30000元的，超出30000元以上部分新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。

九、保外（三錄外）服務(wù)項(xiàng)目管理

根據(jù)不同參保類型，優(yōu)先使用三目錄內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目，若因病情確需使用的三目錄外服務(wù)項(xiàng)目，使用前需先征得病人或家屬同意自費(fèi)并簽定自費(fèi)協(xié)議書后方可使用。

十、結(jié)算方式

1.城鄉(xiāng)居民。

普通住院：除七星關(guān)區(qū)實(shí)行次均費(fèi)用7000元/人次結(jié)算外，其他縣區(qū)按病人住院實(shí)際發(fā)生費(fèi)結(jié)算。

重大疾病住院：除13個(gè)按病種付費(fèi)用的省級重大疾病按限額結(jié)算外，其他省市重大疾病病種均按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。

2.城鎮(zhèn)職工。

醫(yī)療保險(xiǎn)住院：按總額控制結(jié)算。根據(jù)上年度實(shí)際發(fā)生情況，按高額部分提高10%，剔除高額部分提高4%的標(biāo)準(zhǔn)核定次年度總額控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

生育保險(xiǎn)：按基金定額支付結(jié)算。平產(chǎn)2000元/次，剖宮產(chǎn)5000元/次，產(chǎn)科合并重癥者按醫(yī)療住院結(jié)算。

工傷保險(xiǎn)：住院期間能提供《工傷認(rèn)定決定書》者，符合骨科18個(gè)單病種及塵肺6個(gè)單病種付費(fèi)用者，按相應(yīng)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其他情況的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用在政策范圍內(nèi)100%結(jié)算。

重大疾病住院：除13個(gè)按病種付費(fèi)用的省級重大疾病按限額結(jié)算外，其他省市重大疾病病種均按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。

　　                    （醫(yī)保辦  王 俊）

[核稿：周文波  責(zé)編：杜魏岑]