醫(yī)教科  申貴琴

一、病史采集（問診）的重要性　　

1、采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時機(jī)，正確的方法和良好的問診技巧，使病人感到醫(yī)生的親切可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病也十分重要。　　

2、問診是病史采集的主要手段。病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)即來源于病史采集所獲取的資料?！　?span lang="EN-US">

3、通過問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義，也為隨后對病人進(jìn)行的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。一個具有深厚醫(yī)學(xué)知識和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，常常通過問診就可能對某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。實際上，在臨床工作中有相當(dāng)一部分疾病的診斷僅通過問診即可基本確定，如感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥等。相反，忽視問診，必然使病史資料殘缺不全，病情了解不夠詳細(xì)準(zhǔn)確，往往造成臨床工作中的漏診或誤診。對病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問診就更為重要。

二、系統(tǒng)的病史采集內(nèi)容

1、一般項目：包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者10個小項。

2、主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3、現(xiàn)病史：包括：①發(fā)病情況。②主要癥狀的特點。③疾病的發(fā)生演變過程。④伴隨癥狀。⑤發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。⑥與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。⑦睡眠和飲食等一般情況的變化等。

4、既往史：包括：①既往一般健康情況。②疾病史。③傳染病史。④預(yù)防接種史。⑤過敏史（藥物、食物及其他物質(zhì)）。⑥手術(shù)外傷史。⑦輸血史。

5、個人史。

6、婚育史、月經(jīng)史。

7、家族史。

三、病史采集的基本方法與技巧

問診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，涉及到一般交流技能、收集資料、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個方面。不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。

1、問診開始時，由于對醫(yī)療環(huán)境的生疏和對疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒。醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的氛圍以解除患者的不安心情，使用恰當(dāng)?shù)难哉Z或體語表示愿意為解除患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，這樣的舉措會有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，很快縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利地進(jìn)行下去。

2、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，只有在患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時，才需要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題轉(zhuǎn)回，切不可生硬地打斷患者的敘述，甚至用醫(yī)生自己主觀的推測去取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實際過程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。

3、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但所獲得的資料應(yīng)足以按時間順序口述或?qū)懗鲋髟V和現(xiàn)病史。例如：一名56歲男性病人，間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)并加重2小時就診。2 年前，病人首次活動后發(fā)生胸痛，于幾分鐘后消失。1年前，胸痛發(fā)作頻繁，診斷為心絞痛，口服尼群地平10mg每日三次，治療后疼痛消失。病人繼續(xù)服藥至今。2小時前病人胸骨后疼痛再發(fā)。1小時前伴出汗、頭暈和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的資料能準(zhǔn)確反映疾病的時間發(fā)展過程。

4、在問診的兩個項目之間使用過渡語言，即向病人說明將要討論的新話題及其理由，使病人不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要詢問這些情況。如過渡到家族史之前可說明有些疾病有遺傳傾向或在一個家庭中更容易患病，因此我們需要了解這些情況。

5、根據(jù)具體情況采用不同類型的提問：

①一般性提問(或稱開放式提問），常用于問診開始，可獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情如：“你今天來，有哪里不舒服?”待獲得一些信息后，再著重追問一些重點問題。

②直接提問，用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“扁桃體切除時你多少歲？”“您何時開始腹痛的呢？”。獲得的信息更有針對性。另一種直接選擇提問，要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供的選擇作出回答，如“你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎？”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛？”為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般提問到直接提問的原則。

不正確的提問可能得到錯誤的信息或遺漏有關(guān)的資料。以下各種提問應(yīng)予避免：

①誘導(dǎo)性提問或暗示性提問，在措詞上已暗示了期望的答案，使病人易于默認(rèn)或附和醫(yī)生的誘問，如：“你的胸痛放射至左手，對嗎？”“用這種藥物后病情好多了吧?”

②責(zé)難性提問，常使病人產(chǎn)生防御心理，如：“你為什么吃那樣臟的食物呢？”。如醫(yī)生據(jù)實要求病人回答此為什么，則應(yīng)先說明提出該問題的原因，否則在病人看來很可能是一種責(zé)難?！　?span lang="EN-US">

③連續(xù)提問，即連續(xù)提出一系列問題，可能造成病人對要回答的問題混淆不清，如：“飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎？是銳痛，還是鈍痛？”。

6、提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，雜亂無章的重復(fù)提問會降低患者對醫(yī)生的信心和期望。例如：在收集現(xiàn)病史時已獲悉病人的一個姐姐和一個弟弟也有類似的頭痛，如再問病人有無兄弟姐妹，則表明詢問者未注意傾聽?！　?span lang="EN-US">

7、詢問病史的每一部分結(jié)束時進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機(jī)會核實病人所述病情。對現(xiàn)病史進(jìn)行小結(jié)常常顯得特別重要。

8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。在選擇問診的用語和判斷病人的敘述時應(yīng)注意，不同文化背景的病人對各種醫(yī)學(xué)詞匯的理解有較大的差異。與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。不要因為病人有時用了1～2個醫(yī)學(xué)術(shù)語，就以為他有較高的醫(yī)學(xué)知識水平，例如：有的病人曾因耳疾病聽說并使用“中耳炎”這個詞，醫(yī)生就認(rèn)為用醫(yī)學(xué)術(shù)語提問不成問題，但病人很可能并不懂“心悸 ”含義，甚至就中耳炎是什么或中耳在哪里可能也不十分清楚。由于病人不愿承認(rèn)他不懂這一提問。使用術(shù)語就可能引起誤解。有時，詢問者應(yīng)對難懂的術(shù)語作適當(dāng)?shù)慕忉尯笤偈褂茫纾?span lang="EN-US">“你是否有過血尿，換句話說有沒有尿色變紅的情況”。

9、為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時醫(yī)師要引證核實病人提供的信息。如病人用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時的癥狀和檢查等以核實資料是否可靠。例如，病人：“5年前我患了肺結(jié)核”。醫(yī)師“當(dāng)時做過胸部x光檢查嗎？”病人：“做過”。醫(yī)師：“經(jīng)過抗結(jié)核治療嗎？”病人：“是，服藥治療”。醫(yī)師：“知道藥名嗎?”。又如病人說：“我對青霉素過敏”，則應(yīng)追問“你怎么知道你過敏？”或問“是青霉素皮試陽性或你用青霉素時有什么反應(yīng)？”。經(jīng)常需要核實的資料還有嘔血量、體重變化情況、大便和小便量，重要藥物如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物和精神藥物的使用?！　?span lang="EN-US">

10、采集既往病史資料是為了能進(jìn)一步解釋目前的問題或進(jìn)一步證實診斷假設(shè)，如針對目前考慮的受累器官系統(tǒng)詢問是否患過疾病或是否做過手術(shù)，病人過去是否有過該病的癥狀或類似的癥狀？如果是，應(yīng)該詢問：當(dāng)時的病情怎么樣？診斷是什么？結(jié)果怎么樣？對每個病人都應(yīng)詢問藥物過敏史、飲酒史和吸煙史。對育齡婦女，應(yīng)詢問有無妊娠的可能性。

11、儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，甚至能使病人講出原想隱瞞的敏感事情。適當(dāng)?shù)臅r候應(yīng)微笑或贊許地點頭示意。問診時記錄要盡量簡單、快速、不要只埋頭記錄，不顧與病人必要的視線接觸。交談時采取前傾姿勢以表示正注意傾聽。

12、醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。有時病人被詢問病情時一直處于被動的局面，實際上他可能還有其他目的，如咨詢某些醫(yī)學(xué)問題、需要長期用藥、需要與醫(yī)生建立長期關(guān)系等。在某些情況下，咨詢和教育病人是治療成功的關(guān)鍵，甚至本身就是治療的目標(biāo)。醫(yī)生應(yīng)判斷病人最感興趣的、想要知道的及每一次可以理解的信息，從而為他提供適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。

13、許多情況下，病人答非所問或依從性差其實是因為病人沒有理解醫(yī)生的意思，可用巧妙而仔細(xì)的各種方法檢查病人的理解程度。

14、采集病史結(jié)束時，應(yīng)謝謝病人的合作，告知病人或體語暗示醫(yī)患合作的重要性，說明下一步對病人的要求、接下來做什么、下次就診時間或隨訪計劃。

必須指出，只有理論學(xué)習(xí)結(jié)合實際反復(fù)訓(xùn)練，才能較好地掌握問診的方法與技巧。如像人類交往與交流的其他形式一樣，不可能有機(jī)械的一成不變的問診模式和方法，應(yīng)機(jī)敏地關(guān)注具體情況靈活把握。