醫(yī)務(wù)科    申貴琴

自從原衛(wèi)生部開展醫(yī)院管理年活動(dòng)和再次啟動(dòng)醫(yī)院等級評審以來，我受地區(qū)（市）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的委托，每年經(jīng)常到全地區(qū)（市）各級各類醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)院等級評審督導(dǎo)檢查、幫扶與驗(yàn)收工作，我負(fù)責(zé)督導(dǎo)、幫扶與評審的內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面。在督導(dǎo)、幫扶與評審過程中，我發(fā)現(xiàn)各級各類醫(yī)院的病歷書寫存在的問題和缺陷較多，且大都屬于基本功的范疇。常見問題如下：1、病歷首頁：首頁填寫欠規(guī)范，首頁上的出院診斷與出院記錄中的出院診斷不太一致等；2、現(xiàn)病史：描述簡單，不能反映疾病演變發(fā)展情況，缺入院前診治經(jīng)過情況；3、既往史：缺輸血史、缺藥物或食物過敏史，缺重要臟器疾病史等；4、首次病程記錄：病例特點(diǎn)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，條理不清、未歸納提煉，診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不全面，診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容；5、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄雷同，查房缺分析討論、缺鑒別診斷，缺具體的指導(dǎo)性意見，缺查房醫(yī)師審查簽字；6、體格檢查：漏項(xiàng)或記錄不規(guī)范等；7、疾病診斷名稱不規(guī)范；8、病程記錄：記錄簡單或未按照規(guī)定時(shí)限完成;對重要的輔助檢查結(jié)果存在不分析，尤其是重要的陽性結(jié)果分析不力現(xiàn)象；未在病程記錄中記錄會(huì)診意見及會(huì)診執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄中無輸血情況記錄或記錄有缺陷等；9、出院記錄：記錄簡單或不規(guī)范，不能體現(xiàn)診療經(jīng)過；患者自動(dòng)出院缺患者或家屬簽字等；10、手術(shù)病歷麻醉前和麻醉后無麻醉醫(yī)師訪視記錄；11、擇期中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；12、特殊檢查、特殊治療缺知情同意書或知情同意書簽署不規(guī)范；13、歸檔死亡病歷中缺死亡討論記錄或缺死亡記錄；14、搶救記錄：搶救記錄書寫不規(guī)范（缺主要病情、搶救起止時(shí)間或參加搶救人員姓名及職稱等），缺搶救記錄等等。

上述問題是醫(yī)院管理中的一個(gè)老生常談的問題。加強(qiáng)醫(yī)師基本功訓(xùn)練，提高醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)甚為重要。病歷是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)生進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。2002年以來，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求{見《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)和《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]號）}，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?；颊咭灿袡?quán)復(fù)印或復(fù)制住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、出院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告等病歷資料。臨床醫(yī)師從實(shí)習(xí)醫(yī)生開始，直至行醫(yī)的全過程（包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師），都必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格按照各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的規(guī)定認(rèn)真的書寫病歷。

上述問題的出現(xiàn)，既有醫(yī)護(hù)人員基本功方面的問題，又有醫(yī)院管理方面的問題，切不可等閑視之。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立病歷質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷管理是個(gè)很具體的工作，但卻是醫(yī)療核心制度的中心內(nèi)容之一。病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理全過程的體現(xiàn)，病歷書寫存在的問題直接反映了醫(yī)院管理的水平。醫(yī)院對此一定要有深刻認(rèn)識(shí)，醫(yī)院的院、科兩級管理組織和各級各類醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該高度重視，對照有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求，尤其是衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]號），通過迎接等級醫(yī)院評審與復(fù)審，認(rèn)真地加以解決，進(jìn)一步提高醫(yī)院的病歷管理和書寫質(zhì)量。