血液透析護(hù)理常規(guī)

一、透析前護(hù)理常規(guī)

二、透析中護(hù)理常規(guī)

三、透析后護(hù)理常規(guī)

四、動靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理常規(guī)

五、深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)

六、血液灌流的護(hù)理常規(guī)

七、血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)

（一）、透析前護(hù)理

1. 在開始血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn)檢查，如是否有透析指征，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。

2.告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。解除患者顧慮，同時(shí)需經(jīng)患者及家屬簽字同意。

3. 做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，測量患者透析前的血壓、心率，呼吸、體溫。

（二）、血液透析中的監(jiān)測和護(hù)理

觀察要點(diǎn)：

1. 密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸。

2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。

3. 觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

4. 處理透析機(jī)各種報(bào)警。

護(hù)理措施：

血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護(hù)，體外循環(huán)監(jiān)測和透析液路（又稱水路）的監(jiān)測4個(gè)方面。

患者病情觀察與監(jiān)測

體溫  一般在透析前和透析結(jié)束前各測量體溫1次，并記錄于血液透析護(hù)理記錄單上。

脈搏、血壓和呼吸  在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。了解引起低血壓原因，應(yīng)盡量避免，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理?；颊叱霈F(xiàn)高血壓時(shí)遵醫(yī)囑給藥。收縮壓超過200mmHg，口服降壓藥無效者可使用硝普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重的患者要終止透析。

神志患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失?；蛐难芤馔獾炔l(fā)癥有關(guān)。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好護(hù)理記錄。

血管通路的監(jiān)護(hù)

1. 上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位

2. 每30～60分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即關(guān)閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。

3. 重癥患者神志不清、躁動不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束或夾板固定，防止脫出造成大出血。

4. 向患者做好宣教工作，說明保持肢體制動的重要性。

體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)

1. 引血到體外循環(huán)血路時(shí)觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。

2. 每30～60分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫導(dǎo)致大量出血。、

3. 當(dāng)出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增高，應(yīng)立即夾住動脈管路始端，用0、9﹪氯化鈉注射液快速從泵前側(cè)管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時(shí)更換透析器和管路。

4. 加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，應(yīng)對各種機(jī)器報(bào)警，能立即判斷報(bào)警原因并及時(shí)處理，安慰患者，避免緊張恐懼心理。

透析液路的監(jiān)測

1. 準(zhǔn)確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對。正確連接A、B液管路接頭。

2. 每30～60分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲，濾網(wǎng)是否阻塞，觀察濃縮液吸管是否有效吸液。

3. 正確預(yù)沖透析器和管路，按操作規(guī)程復(fù)用透析器，出現(xiàn)透析器漏血報(bào)警，立即將“透析治療”狀態(tài)調(diào)到“旁路”狀態(tài)。漏血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。

4. 透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備。

5. 檢查脫水量、透析時(shí)間、透析模式、肝素用量。檢查基礎(chǔ)鈉濃度設(shè)置是否正確。

6. 檢查透析機(jī)透析液溫度及流量。觀察動、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時(shí)記錄一次。

（三）、透析后護(hù)理

1. 遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。

2. 下機(jī)后復(fù)測患者體重并記錄，檢查實(shí)際脫水量。

3. 指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水量，兩次透析之間的體重變化不超過２～３㎏，避免透析時(shí)加重心臟負(fù)荷。

4. 交待好患者透析后注意事項(xiàng)：

1) 直接動、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫３０～６０分鐘或以上。

2) 深靜脈留置導(dǎo)管患者：①保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時(shí)避免弄濕敷料。②密切觀察敷料有無滲血、滲液。③患者切勿自行將包扎敷料的膠布撕開避免手碰觸置管處。④股靜脈插管的患者應(yīng)避免久坐。如長時(shí)間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量。

3) 內(nèi)瘺穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，避免形成血腫或滲血，影響內(nèi)瘺壽命。壓迫３０～６０分鐘后視情況松解止血紗布或棉球。

4) 告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)接受透析，不可隨意停止透析，以免加重病情。

5、指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物副作用。

6、注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

（四）、動靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺是指動、靜脈在皮下吻合建立的血管通道，他的出現(xiàn)推動了血液凈化的發(fā)展，延長了患者的生命。故稱之為透析患者的“生命線”。

內(nèi)瘺的穿刺 穿刺力求準(zhǔn)確，爭取一次成功。并盡量不用止血帶。穿刺點(diǎn)離吻合口3㎝以上，動靜脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)大于6～8㎝，以減少血液再循環(huán)提高透析效果。首次使用動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)慎重，最好由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士操作，以確?！耙会樢娧?。穿刺部位忌定點(diǎn)穿刺，宜選用繩梯式或線式穿刺，使整條瘺管受力勻等，血管粗細(xì)均勻。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止動靜脈內(nèi)瘺醫(yī)源性感染。

正確的指壓止血方法

透析結(jié)束后，以拇指用無菌紗布團(tuán)或棉球輕輕壓迫皮膚穿刺點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，用彈力繃帶包扎。加壓止血力度及繃帶包扎以不滲血且能捫及震顫或聽到血管雜音為宜。

日常護(hù)理

1、透析完畢當(dāng)日穿刺部位不沾水。密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹，發(fā)現(xiàn)滲血、腫脹應(yīng)立即壓迫止血，力度以不再滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜。有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷，24小時(shí)內(nèi)忌熱敷，24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。動靜脈內(nèi)瘺處如有硬結(jié)或血管硬化，可局部每日熱敷數(shù)次或涂搽喜療妥2次并按摩15分鐘。

2.保持瘺側(cè)肢體清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚。有動脈瘤者，可采用彈性繃帶或護(hù)腕加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊應(yīng)適度，以保持瘺管通暢。

3．血液透析間期體重不宜過度增加，以2～3㎏為宜，防止血液透析時(shí)大量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞。

4. 嚴(yán)禁在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。

5. 囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動，不要從事過重的體力勞動，睡眠時(shí)避免有瘺肢體受損傷。

（五）、深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理

密切觀察：

注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。

防止感染：嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般2～3次／周，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時(shí)間接觸；遇到血流量不足時(shí)，應(yīng)消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時(shí)應(yīng)拔管。

防止導(dǎo)管血栓形成：每次血液透析完畢均應(yīng)在動靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0.9﹪氯化鈉注射液5～10毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。`目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0.9﹪氯化鈉注射液4毫升注入動、靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率。

防止導(dǎo)管脫落：置管成功后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚上，發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應(yīng)及時(shí)給予縫合，以防導(dǎo)管脫出。

血流量不足的處理：關(guān)閉血泵，泵前輸入0.9﹪氯化鈉注射液20～30毫升，解除因血流量不足抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù)。雙腔導(dǎo)管動脈側(cè)引血不足時(shí)，可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血。不能將動、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行交換反接，否則再循環(huán)將達(dá)到60﹪以上。

專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用時(shí)，應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封管。

自我護(hù)理指導(dǎo)：

1)留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。保持導(dǎo)管周圍清潔干燥，避免污染。淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用3M膠布密封。

2) 每日測量體溫。有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛等導(dǎo)管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

3)觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部30分鐘，若仍然不止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4) 妥善保護(hù)導(dǎo)管：囑患者不抓扯導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的患者睡眠時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；避免頸部過度活動；應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動，穿脫褲子時(shí)避免將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

（六）、血液灌流的護(hù)理常規(guī)

血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化的目的的一種治療方法。

觀察要點(diǎn)：

1. 嚴(yán)密觀察生命體征情況。

2. 觀察灌流器及管路有無凝血傾向。

3.觀察和處理出血征象。

護(hù)理措施：

1. 生命體征的監(jiān)護(hù)

在灌流治療過程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥。對于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停止灌流，改用其他方法治療。

2.保持體外循環(huán)通暢

導(dǎo)管加以固定，對躁動不安的患者應(yīng)當(dāng)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動使留置導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出。管道的各個(gè)接頭須緊密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)更換灌流器及管路。

3.系統(tǒng)監(jiān)測

對于用機(jī)器進(jìn)行HP的患者，應(yīng)注意管路動脈壓和靜脈壓的觀察。對沒有監(jiān)護(hù)裝置的HP，更應(yīng)密切觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測也非常重要。

4. 并發(fā)癥的處理

在灌流治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難的出現(xiàn)。灌流前及開始后1小時(shí)最好對患者進(jìn)行一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查。如在開始治療后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反應(yīng)的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反應(yīng)很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞，應(yīng)立即停止灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應(yīng)的搶救措施。

5.維持性血液透析

患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血液的加溫。

6. 觀察和處理出血征象

患者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT 和ACT時(shí)間延長限制在20﹪以內(nèi)。若患者血小板＜70×10∕L，可先輸新鮮血或濃縮血小板。

7.觀察反跳現(xiàn)象

血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物的不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都會使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，對脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。

8.使用特異性解毒藥

血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒藥。

9. 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施  如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮藥、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

10. 心理護(hù)理

多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志清醒時(shí)，護(hù)士要耐心勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。

健康宣教：

1. 出現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

2. 進(jìn)食清淡、易消化食物，臥床休息。

（七）、血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)

血液濾過（HF）是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。在血液濾過對流清除中分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，為結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過（HDF）。

觀察要點(diǎn)：

嚴(yán)密觀察生命體征的變化。正確配置置換液。

護(hù)理措施：

1、治療前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：了解患者病情，稱體重、測量生命體征，了解是否有出血傾向。若上首次接受血液濾過或血液透析濾過治療，應(yīng)向患者解釋治療的目的，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療了。

置換液準(zhǔn)備：不同品牌及不同型號的血液濾過機(jī)器有不同透析液配方，在開機(jī)前和患者上機(jī)前，必須經(jīng)過兩個(gè)人核對，以免發(fā)生錯誤。

濾過器的選擇：濾過清除溶質(zhì)的效果取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量，因此濾過器選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必須符合要求，以達(dá)到理想效果。

2、治療中的護(hù)理

機(jī)器監(jiān)測：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過時(shí)需補(bǔ)充大量置換液，如果液體平衡有誤，則會導(dǎo)致患者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機(jī)器液體出入量的動態(tài)顯示是否正常，確?；颊咭后w出入量的平衡。所有的治療參數(shù)與臨床情況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次。

生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動與變化往往是急性并發(fā)癥的先兆，護(hù)士在巡視中要密切注意患者的臨床反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等癥狀。

并發(fā)癥的處理

1）發(fā)熱反應(yīng)：

1嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌操作。

2置換液的儲存與搬運(yùn)過程需小心謹(jǐn)慎，防止破損。

3使用前必須嚴(yán)格檢查置換液的包裝與有效使用日期，檢查置換液的顏色與透明度。

4在置換液的輸入通道上連接一微濾器過濾，血濾器及其管道通常不以重復(fù)使用。

5如需重復(fù)使用，應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)復(fù)用規(guī)定實(shí)施。

6出現(xiàn)發(fā)熱者，在排除有其他感染的可能因素后，可同時(shí)做學(xué)業(yè)和置換液的培養(yǎng)。

7抗生素治療。

2）丟失綜合征：

1注意補(bǔ)充飲食蛋白，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。

2置換液中離子濃度應(yīng)與正常血漿相似，并根據(jù)體內(nèi)的丟失情況作相應(yīng)調(diào)整。

3應(yīng)定期做有關(guān)檢查，及時(shí)補(bǔ)充所丟失的物質(zhì)。

3）低血壓：

1治療前應(yīng)嚴(yán)格檢查測試血液濾過機(jī)的液體平衡裝置；

2心血管功能不穩(wěn)定的老年患者或初次HF治療的患者，不宜選用大面積的高效血濾過器。

3發(fā)生血壓降低時(shí)，應(yīng)將血流速度和跨模壓適當(dāng)減慢減低，予以快速輸入葡萄糖或0.9%

氯化鈉注射液，必要時(shí)給與輸血。

3、飲食指導(dǎo)

血液濾過或血液透析濾過在大量清除液體的同時(shí)，會丟失大量蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和激素，如得不到及時(shí)補(bǔ)充，患者就有可能發(fā)生因血液濾過治療而引起的丟失綜合征。因此患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入并多食富含維生素的蔬菜。護(hù)士可以幫助患者制定合理的食譜，同時(shí)指導(dǎo)患者記錄每日的飲食?；颊邅碓褐委煏r(shí)，護(hù)士可從患者的飲食日記中了解患者每日蛋白質(zhì)、熱量以及其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入情況，并可根據(jù)食物成分含量表計(jì)算出患者飲食中的營養(yǎng)成分，然后通過蛋白質(zhì)攝入量和白蛋白、總蛋白、氮平衡等指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況。